FORMULARIO PARA PAGO VIA FAX EN DOLARES

IMPRIMA EL FORMULARIO Y ENVIELO VIA FAX

Completa con letra imprenta los siguientes datos:

Tipo tarjeta de crédito (marque con una "X")

____ Visa   ____ Mastercard   ____ American Express  ____ Diners

N° de tarjeta ___________________________________________

Código de Verificación_______ corresponde a los 3 últimos números
                                                  al reverso de su tarjeta.

Vencimiento de la tarjeta______________________

Monto a cancelar US$_________  Periodo de Membresía____________

Login del Socio____________________ (Nombre con que juega en el club)

Nombre_____________________  Apellido___________________

Valores:

US$     4.- dólares 15 días
US$     6.- dólares mensual
US$   18.- dólares 3 meses
US$   36.- dólares 6 meses
US$   72.- dólares anual
US$ 180.- dólares 3 años