FORMULARIO PARA PAGO VIA FAX EN PESOS CHILENOS

IMPRIMA EL FORMULARIO Y ENVIELO VIA FAX

Completa con letra imprenta los siguientes datos:

Tipo tarjeta de crédito (marque con una "X")

____ Visa   ____ Mastercard   ____ American Express  ____ Diners

N° de tarjeta ___________________________________________

Código de Verificación_______ corresponde a los 3 últimos números
                                                  al reverso de su tarjeta.

Vencimiento de la tarjeta_____________________

Monto a cancelar $_________  Periodo de Membresía____________

Login del Socio____________________ (Nombre con que juega en el club)

Nombre_____________________  Apellido___________________

Valores:

$       2.600.- pesos 15 días
$       3.900.- pesos mensual
$       11.700.- pesos 3 meses
$     23.400.- pesos 6 meses
$     46.800.- pesos anual
$     117.000.- pesos 3 años